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Artículos23 diciembre de 2020

Las principales barreras comerciales por superar para lograr un acceso global de la vacuna contra el COVID – 19

Las principales barreras comerciales por superar para lograr un acceso global de la vacuna contra el COVID – 1

A.Introducción

 
El SARS – CoV – 2 (en inglés “Severe Acute Respiratory Syndrome” coronavirus 2, 'coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave'), el virus causante de la COVID – 19, ha impactado significativamente todos los ámbitos de la vida moderna, causando un colapso económico a escala global[1] y obligando a todos los Estados a tomar medidas excepcionales de control, como lo son los aislamientos obligatorios de la población. 
 
La crisis también ha llevado a los Estados a desplegar todos sus recursos disponibles para el desarrollo de una vacuna contra la enfermedad, cuyo acceso sea garantizado para todo el que la necesite.
 
El pronóstico científico, sin embargo, no parece muy optimista. En agosto de 2020, la revista “Nature” se aventuró a proyectar el estado en que se encontraría el mundo en relación con la COVID – 19 para junio de 2021.
 
La proyección pretendía el mayor realismo posible y anunciaba que para esa fecha:
 
“(…) el virus se expande a un paso lento, cuarentenas intermitentes en los países son ahora normales. Una vacuna aprobada ofrece 6 meses de protección, pero los acuerdos a nivel internacional han hecho lenta su distribución. Aproximadamente 250 millones de personas han sido infectadas a nivel mundial, y 1.75 millones de personas han muerto en el mundo a causa de la enfermedad”.[2]
 
Efectivamente, aunque el mundo entero ha volcado todos sus esfuerzos científicos y técnicos en la producción de una vacuna efectiva y duradera contra la COVID – 19, lo más probable es que sin un consenso internacional previo, una vez una vacuna efectiva haya sido desarrollada en cualquier país, su distribución sea lenta e inequitativa en razón en las barreras de acceso que suponga la entrada, comercialización y/o distribución del medicamento a más de 190 países, especialmente a aquellos menos desarrollados, con industrias farmacéuticas incipientes o con sistemas de salud con infraestructura precaria.
 
Frente a este panorama, este escrito se encargará de analizar las eventuales barreras comerciales que podrían restringir el acceso a la vacuna contra la COVID-19, barreras que deben ser anticipadas por los Estados al momento de celebrar contratos de adquisición, suministro y/o distribución con fabricantes u otros intermediarios en la cadena de producción y comercialización de la vacuna. Por lo cual, sólo logrando articular una cadena de suministro eficiente, a precios accesibles para toda la población y garantizando un aprovisionamiento adecuado que otorgue garantías reales para una completa inmunización se logrará superar la crisis causada por la COVID – 19.
 
Aunque existen otras barreras de acceso relacionadas con propiedad intelectual, como lo son las licencias obligatorias, estas no serán objeto de análisis dentro del presente texto. En su lugar, se ofrecerá un enfoque comercial, especialmente en relación con las variables que deben tenerse en cuenta para el diseño de política pública frente al suministro y comercialización de la vacuna.
 

B.Las barreras comerciales de acceso a una vacuna efectiva contra la COVID-19

 
La vacuna – entendida como un bien escaso dentro del mercado global – debe llegar a las más de 7 mil millones de personas que habitan el mundo[3]. Esto conlleva a que los países aspiren a poder producirla dentro de su territorio, ahorrándose los costos y riesgos propios de tener que buscarla en el mercado global. Sin embargo esto no siempre es posible, pues muchos Estados carecen de la infraestructura farmacéutica necesaria para la fabricación de la vacuna.
 
Incluso si algunos países industrializados pudieran producirla, la población mundial tampoco tendría un acceso garantizado, debido a los monopolios que se configurarían, conllevando a precios excesivos y a la escasez del bien, quedando reservado para porciones de la población con altos ingresos económicos.
 
Ante esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante la facilitación de acuerdos entre fabricantes y países vulnerables, y la Organización Mundial del Comercio (OMC), mediante la promoción de la liberalización del comercio de la vacuna, ofrecen soluciones para superar algunas de las barreras de acceso[4].En cualquier caso, estas soluciones solo son viables tras el efectivo desarrollo de una vacuna, lo que aún está en cuestión dentro del corto plazo[5], pues el proceso para la fabricación y puesta a la venta de una vacuna es complejo e incierto[6].
 

1.La vacuna: un concepto científico complejo

 
En términos muy generales, una vacuna es una preparación biológica que contiene agentes activos similares al microorganismo que causa una enfermedad, como un virus o una bacteria[7]. Las vacunas a menudo se elaboran a partir de formas debilitadas o muertas del microorganismo, una de sus proteínas de superficie o la toxina que produce el microbio[8] .
En consecuencia, una vacuna estimula en el sistema inmunológico reacciones y produce anticuerpos efectivos contra el agente infeccioso, proporcionando así inmunidad contra la enfermedad en el futuro. Sin embargo, esta inmunidad no es necesariamente permanente. De hecho, aunque muchas vacunas ofrezcan inmunidad a la enfermedad por décadas, como aquellas contra el polio o la rubeola, otras no lo hacen, por ejemplo, la vacuna contra la influenza se desgasta con el tiempo[9].
 
En el hipotético caso que una vacuna eficaz sea desarrollada en el corto plazo, el tiempo que dure la inmunidad contra la COVID – 19 será fundamental para medir su impacto de acá al 2025. Si su durabilidad llega a ser corta (ej: de dos a tres años), se corre el riesgo de que se convierta en una enfermedad endémica, prevalente en regiones con grandes barreras de acceso a la vacuna y que por lo tanto, resulte difícil tener a toda la población constantemente inmunizada. Esto mismo sucede con otras enfermedades prevenibles y tratables, como la malaria, que aún mata unas 400.000 personas cada año[10] o el Virus del Papiloma Humano (VPH)[11].
 

2.El proceso de desarrollo de una vacuna efectiva

 
Los Estados que cuentan con industrias farmacéuticas robustas han creado grandes expectativas sobre la posibilidad de producir y comercializar una vacuna viable en meses. Por ejemplo, el presidente de los Estados Unidos de América (EE. UU) declaró lo siguiente: "Estamos muy seguros de que vamos a tener una vacuna. . . para finales de año".[12]
 
Sin embargo, la experiencia de pandemias anteriores ha demostrado que el desarrollo de medicamentos y vacunas puede llevar de 1 a 15 años. Por ejemplo, a la ciencia le tomó más de 15 años desarrollar y poner a disposición una vacuna para el VPH[13]. Otro ejemplo es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cuya vacuna o cura no se ha encontrado después de 40 años de investigación.
 
Para ilustrar lo complejo y difícil que sería encontrar una vacuna para la COVID-19, el tiempo medio que normalmente toma cada etapa del proceso de desarrollo de una vacuna puede ser de décadas, esto contrasta con el tiempo que los desarrolladores de una vacuna contra la COVID-19 han proyectado para cada una de sus etapas (sumando aproximadamente 18 meses).
 
La inmensa cantidad de recursos y esfuerzos destinados a encontrar la vacuna contra la COVID 19 tienen como objetivo tener lista una vacuna para el 2021[14], en lugar de tenerla lista para noviembre de 2033, año en que se cumpliría el período de tiempo que usualmente le tomaría a la industria médica desarrollar y comercializar una vacuna efectiva[15]. El proceso estándar para investigar y desarrollar una vacuna consiste en tres pasos, (i) una prueba preclínica, (ii) una prueba clínica y (iii) la producción en masa.
 
En primer lugar, una prueba preclínica implica probar los antígenos y adyuvantes en animales, generalmente en roedores y monos. Típicamente, el desarrollo de una vacuna implica el empleo de antígenos y coadyuvantes similares para combatir el virus relacionado, también conocido como el “objetivo”.
 
Las pruebas clínicas consisten en un proceso de tres fases. En la fase I, un pequeño número de voluntarios (hasta cuarenta personas) de una población de riesgo recibe la vacuna de prueba. En la fase II se amplía el estudio clínico y se administran vacunas a poblaciones de riesgo que tienen características similares (como la edad y la salud física) a aquellas a las que está destinada la nueva vacuna. En la fase III, la vacuna es probada en un número significativo de personas, garantizando su eficacia y seguridad[16].
 
Por último, se ejerce una estricta vigilancia de esta última fase, recogiendo y analizando información sobre posibles eventos adversos que puedan ocurrir después de la administración de las vacunas[17]. Si la vacuna resulta efectiva, se procede a su producción en masa y a su comercialización.
 

3.Panorama de las vacunas candidatas contra la COVID-19

 
Para el 28 de septiembre de 2020, de acuerdo con la OMS existían un total de 151 vacunas en fase uno (i) de pruebas preclínicas y 40 vacunas en fase dos (ii) de pruebas clínicas[18]. En contra de las recomendaciones de la OMS, 5 vacunas se encuentran aprobadas para ser comercializadas de forma limitada en Rusia y China; sin embargo, ninguna de ellas se encuentra aprobada para producción en masa[19].
 
De las vacunas en fase clínica III, se encuentran las candidatas de la Universidad de Oxford en asociación con AstraZeneca[20], CanSino Biological Inc. en asociación con  el Instituto de Biotecnología Beijing[21], la empresa rusa Gamaleya Research Institute[22], Janssen Pharmaceutical Companies de Johnson & Johnson[23], Sinovac[24], Wuhan/Beijing Institute of Biological Products en asociación con Sinopharm[25], Moderna en asociación con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés)[26], BioNTech en asociación Fosun y Pfizer[27], Novavax[28].
 
Algunas de las desarrolladoras han declarado que el costo de la vacuna debe ser equitativo, ofreciendo licencias no exclusivas y libres de regalías para apoyar el suministro gratuito, con un margen limitado de ganancia en el suministro, de acuerdo con la duración de la pandemia. Por ejemplo, de la Universidad de Oxford[29], Sanofi SASY. PA que desarrolla la vacuna junto con GlaxoSmithKline (fase II)[30],  Janssen de Johnson & Johnson[31] y las empresas chinas CanSino Biologics[32] y Walvax Biotechnology (fase I)[33], han declarado garantizar el acceso a sus vacunas a precios accesibles si tienen éxito[34].
 
Aunque los ensayos médicos parecieran el mayor obstáculo para la obtención de la vacuna, una vez esta se encuentre disponible en el mercado su demanda será masiva, lo que causará que los Estados donde se fabrique el medicamento busquen prevenir la escasez del bien en sus mercados, incluso con medidas restrictivas del comercio, como lo son la prohibición a las exportaciones[35].  
 
Otras barreras técnicas y comerciales se relacionan con la obtención de materia prima para fabricar la vacuna, su suministro y posterior comercialización, barreras que deben ser suprimidas mediante la implementación de política pública si se pretende un completo acceso a la vacuna.
 

4.Cadena de fabricación, suministro y distribución de la vacuna

 
Una vacuna que haya superado todos los ensayos clínicos, y esté aprobada para ser comercializada, es decir, haya llegado al tercer paso de “producción en masa”, tiene un complejo proceso de fabricación, suministro y distribución, cuyos aspectos se resumen a continuación.
 

i.Fabricación[36]

 
En primer lugar, se requiere de materia prima para la fabricación del medicamento. Para estos efectos, es necesario someter a un examen de pureza y esterilidad a todos los agentes biológicos y artificiales necesarios para la producción del antígeno, los cuales también son canalizados a través del comercio internacional, pues pueden provenir de diversas partes del mundo. 
 
“En esta etapa, los virus o bacterias necesarios para la creación del antígeno se cultivan en viales (pequeños frascos de vidrio o plástico en los que se almacenan los medicamentos), se toman muestras de todos los lotes y se someten a rigurosos análisis que garantizan que el componente activo de la futura vacuna cumple con los estrictos estándares de pureza, concentración y esterilidad. (…)
 
El procesamiento final del producto comprende técnicas que aíslan el antígeno de otros componentes utilizados durante el cultivo. Al final de este proceso, se obtiene una solución estéril que contiene el antígeno a granel con una pureza cercana al 100 %. Todos los lotes deben conseguir un certificado de calidad que autoriza su liberación para poder continuar con la siguiente fase: la de formulación. Dependiendo de la complejidad del antígeno, puede ser necesario un proceso de maduración y el mantenimiento de la cadena de frío, (…). De forma general, supera los 100 días, de los que aproximadamente el 70 % de este tiempo se dedica a los controles de calidad”[37].
 
Las materias primas y auxiliares más importantes son diversas y provienen de diferentes países y fuentes. Bajo este marco, observamos que las principales materias primas y auxiliares para la fabricación y suministro de vacunas son las siguientes:
 

Tecnología: Neveras para el mantenimiento de la cadena de frío, cámaras mecánicas de control de la esterilidad, equipos de filtración y cromatografía, equipos de llenado y liofilización.

Materiales bioquímicos: Tanto los virus como los vectores virales, que sirven como transportadores de proteínas patógenas, deben producirse en grandes cantidades para la producción de vacunas[38]. Entre otras cosas, las células animales pueden servir como fábricas. Sin embargo, primero deben cultivarse en grandes cantidades. Para ello se utilizan células de monos, hámsteres, perros o pájaros para que el virus se pueda propagar de manera muy eficiente[39].

 

Para ello, se necesitan bio-reactores, nutrientes, líquidos de suspensión, adyuvantes y excipientes[40]. Los bio-reactores son recipientes que mantienen un ambiente biológicamente activo[41]. Algunas veces llevan a cabo un proceso químico que involucra organismos o sustancias bioquímicamente activas derivadas de dichos organismos[42].Los nutrientes son medios de cultivo que garantizan la reproducción de las células[43]. Los líquidos de suspensión son sustancias de cultivo que permiten a las células reproducirse sin unirse a una superficie[44].

El adyuvante es una sustancia química secundaria que actúa junto con la vacuna para provocar el tipo correcto de respuesta inmune y garantizar que pueda reactivarse incluso si un patógeno invade el cuerpo años después[45]. En teoría, los adyuvantes pueden reducir el volumen de vacuna necesario en cada dosis, lo que aliviaría la presión sobre los fabricantes[46].También pueden potenciar los efectos de las vacunas en los adultos mayores, que han sido afectados de manera desproporcionada por COVID-19 y cuyos sistemas inmunológicos son difíciles de estimular[47].

 

Viales: La mayoría de los viales de vacunas nacionales usan vidrio de borosilicato con bajo contenido de borato: el precio es asequible en comparación con los viales de vacunas importadas que usan vidrio de borosilicato.

 

Jeringas y agujas: Conforma el recipiente final de la vacuna, usualmente justo antes de ser administrada. También se comercializan las vacunas en jeringas prellenadas[48].

 
Por ejemplo, los viales o dispositivos de almacenamiento de vidrio de borosilicato se fabrican mayoritariamente en Alemania, India y Brasil[49].La primera ola de vacunas probablemente tendrá múltiples dosis en cada vial y la urgencia de la demanda puede significar que estos países.
 
Otro elemento auxiliar para el suministro de la vacuna son los coadyuvantes que muchas de las vacunas COVID-19 en desarrollo están usando uno en los ensayos. Grandes compañías farmacéuticas, como Angenus[50] , GlaxoSmithKline[51] y Amyris Inc[52] son las productoras más importantes.
 
El fabricante más grande del mundo de jeringas es Becton, Dickinson & Co. empresas europeas cuyas fábricas de Becton Dickinson están distribuidas en EE. UU., Europa y Asia.
 
Es gracias a la globalización, que múltiples lugares del mundo pueden participar del proceso de fabricación, y cuando finalmente se apruebe la fabricación de una vacuna, debe garantizarse el abastecimiento de materias primas y productos auxiliares a todos los proveedores, esto permitirá una continua oferta del producto.
 

ii.Suministro y distribución

 
Existe una correlación directa entre la complejidad de producción de la vacuna y los estándares regulatorios que habilitan su suministro y distribución. Las vacunas, por ser un medicamento complejo, deben empacarse en un recipiente final acondicionado, etiquetado y embalado, con una rigurosidad que implica un estricto control para que las vacunas respectivas se inserten en las cajas correctas [53].
 
Además del empacado, el etiquetado y el embalaje, los Estados importadores de la vacuna imponen exigentes estándares técnicos y sanitarios, que en el marco del suministro de una vacuna ordinaria suelen tomar hasta 24 meses, lo que dura la expedición de la autorización final para liberar el producto para su distribución[54].   
 
Los tiempos ordinarios no aplican para la extraordinaria coyuntura que la COVID – 19 ha supuesto para la humanidad, y dichos estándares técnicos y sanitarios deberán implementarse en un tiempo mucho más corto del usualmente presupuestado. Sin embargo, el relajamiento de estas medidas no implica su desaparición, y los Estados deben asegurarse de aplicarlas de forma eficiente y completa, garantizando los estándares de calidad de la vacuna pero sin truncar el acceso de la ciudadanía a la misma.
 
Ahora bien, las barreras técnicas y sanitarias a la importación están bajo el control del Estado importador. Sin embargo, otras barreras de acceso no dependen de este, y deben preverse durante la negociación con la empresa proveedora que corresponda, y que seguramente no tendrá la capacidad de fabricar dentro del país, a excepción de aquellos países con una infraestructura farmacéutica robusta.   
 

5.Las opciones de los países en desarrollo frente a las barreras comerciales de acceso a la vacuna

 
Los países en desarrollo podrían enfrentarse a diferentes tipos de obstáculos de infraestructura o técnicos, comerciales y jurídicos, cuya prevención es imprescindible para lograr la inmunización efectiva de toda su población.
 

i.Una barrera técnica para el acceso: la incapacidad de producir una vacuna

 
Uno de los principales impedimentos para que países en desarrollo logren acceso a la vacuna es que, a nivel técnico y operativo, no tienen forma de producirla. Esto, no solamente por las limitaciones tecnológicas existentes en dichos países, sino porque además el fabricante posibilitado para producirla debe contar con certificaciones técnicas que solo pueden obtenerse tras el cumplimiento de exigentes requisitos determinados por los Estados con fundamente en lineamientos dados por organizaciones internacionales[55], particularmente la OMS[56].
 
En la práctica, esto significa que solo en unos pocos lugares se puede fabricar la vacuna, mientras que en los demás países se dependerá de su adquisición y posterior importación. Ello implica la necesidad de que los Estados en desarrollo se apalanquen financieramente, dado que usualmente, el valor de las vacunas es elevado.  
 
Los costos elevados de una vacuna se generan por su procedimiento de desarrollo científico complejo, los ensayos clínicos, en el riesgo que comporta su desarrollo y en los posibles monopolios jurídicos que suelen existir sobre los medicamentos, fundamentados en normas de propiedad intelectual.
 

a.Transferencia de tecnología de diferentes productores a países en desarrollo

 
Una opción disponible para que los países en desarrollo puedan fabricar la vacuna contra lA COVID – 19 es mediante la trasferencia de tecnología a los países en desarrollo por parte de los productores. La transferencia de tecnología es, en este caso, el intercambio de conocimientos técnicos de cómo desarrollar la vacuna. Esta transferencia implica el fortalecimiento de las capacidades tecnológicas de estos países, sentando las bases para que estos produzcan el medicamento de forma autosuficiente.
 
Esto muchas veces implica no solamente la transferencia de know how, sino, también de bienes necesarios para la producción[57].En este sentido, en el marco de un acceso eficiente a la vacuna el concepto de transferencia de tecnología trasciende el mero otorgamiento de una licencia para producir[58].
 
En lo que respecta a vacunas, se resaltan 3 aspectos esenciales de la transferencia de la tecnología. En primer lugar (i) la selección de la tecnología a transferir, en este caso, la fórmula de la vacuna probada y revisada (ii) la selección de productores, que cumplan con estándares técnicos y (iii) la transferencia de know how mediante las formas jurídicas propias de la propiedad intelectual[59].
 
Un simple licenciamiento de una patente no puede denominarse como transferencia de tecnología. De hecho, para que la transferencia de tecnología sea eficaz se debe contar con la capacitación del productor seleccionado en el uso de la tecnología, e implica un constante apoyo técnico para que el productor logre una efectiva producción de la vacuna, a cambio de un precio garantizado[60].
 
Sin embargo, si la transferencia de tecnología es parcial (por ejemplo, limitada a la transferencia de know how), los Estados beneficiarios deberán aumentar el gasto público en relación con el fortalecimiento de su infraestructura y tecnología necesarias para hacer uso de este know how transferido.
 
La transferencia de tecnología se canaliza mediante acuerdos suscritos entre desarrolladores seleccionados y las industrias nacionales escogidas para ejecutar su fabricación[61]. Estos acuerdos estipulan múltiples incentivos para los desarrolladores, por ejemplo, un incentivo para que las empresas desarrolladoras ejecuten una transferencia de tecnología a favor de la industria de un país, implica garantizar la demanda del producto así como sus ganancias netas.  
 

b.La iniciativa COVAX

 
Una alianza interinstitucional dio origen a “GAVI”, la alianza por un acceso global a vacunas, la cual incentiva en economías industrializadas a fabricadores y productores para que ofrezcan su producto a precios razonables y en volúmenes adecuados. El incentivo consiste en otorgarles garantías a estos empresarios de que habrá una sustancial demanda del producto, creando condiciones de mercado para que cualquier vacuna desarrollada cuente con altos volúmenes de producción, garantizando el abastecimiento a todos los países.
 
“GAVI”, junto con la OMS y la Coalición para Innovación en la Preparación frente a Epidemias (CEPI, por sus siglas en inglés) crearon la iniciativa “COVAX Facility”[62], cuyo objetivo fundamental es asegurar un acceso equitativo a las vacunas para la COVID-19.
 
En el mismo sentido del “GAVI”, se busca que los productores tengan incentivos para realizar suficientes vacunas, garantizándole al productor una constante demanda de todas sus existencias, así como un mercado abastecido a los compradores, logrando su distribución equitativa a precios de mercado[63]. El “COVAX Facility” tiene 2 enfoques: por un lado, dispone de una estrategia para países de ingreso alto y medio, promoviendo la participación de sus propios consumidores en la adquisición de la vacuna. A su vez, relaciona a 92 países no industrializados, quienes necesitan asistencia y apoyo para que puedan acceder a la vacuna, con desarrolladores de la misma[64].
 
El objetivo de “COVAX Facility” es que sean producidas de dos a cuatro billones de dosis, siendo suficiente para que cada país que se suscriba tenga suficientes inventarios para vacunar al 20% de su población, priorizando a los trabajadores de la salud y la población vulnerable (Adultos mayores y con comorbilidades)[65].
 
Iniciativas como COVAX y GAVI buscan un proceso productivo transparente y equitativo. Precisamente, garantizar la demanda es el incentivo primordial para que los fabricantes produzcan grandes cantidades de vacunas. En todo caso, la producción por sí sola no garantiza un acceso equitativo a la vacuna, su suministro también debe abordarse previniendo la configuración de monopolios y monopsonios. Ante este problema, el CEPI ha patrocinado la investigación a fabricantes de vacunas bajo la promesa de que, si las universidades o compañías logran desarrollar exitosamente esta vacuna con apoyo del patrocinio, su fórmula se haga pública[66].
 
Con ello, se crea un portafolio con todas las posibles vacunas. En este momento, la COVID-19 tiene nueve diferentes vacunas en el portafolio, y con este método del portafolio se reduce el riesgo de fracaso en el desarrollo, pues se cuenta con un sustancial apalancamiento financiero por parte del CEPI.
 
Como ya se ha mencionado, el objetivo de la vacuna es comprar de candidatas más prospectas a ser efectivas y luego enrugar a los países de manera equitativa. El problema que se encuentra es que existen negocios internacionales realizados por los países con las mismas productoras para ser acreedor a las primeras vacunas.
 

ii.La competencia por ser los primeros en acceder a la vacuna

 
A pesar de que varios países se encuentran adhiriéndose a la iniciativa COVAX, otros intentan por sus medios suscribir acuerdos bilaterales con empresas productoras de alguna de las vacunas candidatas para lograr un acceso más eficiente a las mismas.
 
Esta práctica supone un riesgo para la distribución equitativa de la vacuna, pues es probable que los países desarrollados – con un músculo financiero más robusto – acuerden un suministro prioritario con los desarrolladores y productores, en detrimento de las poblaciones de países en desarrollo.
 
Esto ya ha pasado con fármacos esenciales para el tratamiento de la COVID como el Remdesivir. Por ejemplo, Estados Unidos ha comprado prácticamente todas las existencias por un tiempo determinado de este medicamento, afectando la oferta de este en el resto del mundo[67].
 

iii.Una cadena logística compleja

 
La etapa final en la fabricación de la vacuna antes del empacado, el etiquetado y el embalaje se conoce como "llenado y acabado", en el que las vacunas y otros productos químicos se introducen en viales, que luego se sellan y controlan[68]. La cadena de suministro de la posible vacuna dependerá de las indicaciones geográficas de su productor, quien podrá ser el mismo desarrollador o podrá transferir el “know how,” producir o importar la materia prima y encaminarse en una red comercial de fabricación, tránsito, almacenamiento y distribución hasta la administración a los beneficiarios.
 
El procedimiento comienza con la fabricación de la vacuna, que dependerá de los acuerdos de transferencia de tecnología de quienes desarrollen la vacuna con los productores.
 
Al momento de activar la cadena logística es crucial que el importador y el exportador de las futuras vacunas cuenten con las infraestructuras necesarias, cadenas de frio, almacenamiento, cámaras frigoríficas, depósitos intermedios, refrigeradores, cajas frías, entre otras herramientas tecnológicas para el efectivo suministro.
 

a.La reserva de gasto público y la iniciativa privada, claves para adecuar la infraestructura

 
Dada la complejidad alrededor de la cadena logística en la fabricación, tránsito, almacenamiento y distribución de la vacuna, y teniendo en cuenta que se trata de una vacuna que debe ser aplicada en un período de tiempo y a una escala sin precedentes en la historia, esto implica una preparación anticipada por parte de los Estados en desarrollo para garantizar un efectivo suministro de la vacuna a toda la población, con el cumplimiento de todos los parámetros biomédicos requeridos.
 
Para ello, solamente mediante el fortalecimiento de la infraestructura aduanera – de la mano con el emprendimiento de comerciantes interesados en hacer parte de esta cadena logística – se podrá garantizar la vacuna para toda la población.
 
La facilitación al comercio, el mejoramiento en los procedimientos en aduana, la simplificación de trámites, entre otros mecanismos para mejorar la eficiencia del Estado, son imprescindibles para garantizar el acceso a la vacuna. Esto comporta prever un incremento sustancial en el gasto público, especialmente en el sector salud.
 

iv.Barreras arancelaras a las materias primas y productos auxiliares y restricciones a las exportaciones

 
Las barreras arancelarias a las materias primas y productos auxiliares de una posible vacuna se deben eliminar, logrando una disminución en los costos de transacción del medicamento. En la actualidad se ha visto que existen algunos impedimentos arancelarios y restricciones a las exportaciones sobre productos necesarios para afrontar la pandemia y sus similares.[69]
 
Es muy posible, que para garantizar el suministro de la demanda interna de los países donde se produzcan las vacunas, así como de las materias primas y productos auxiliares para su producción, se impongan restricciones a las exportaciones de estas.
 
La mayoría de productos auxiliares, como los viales, las jeringas[70] y los adyuvantes[71] son producidos en Europa y Estados Unidos, por lo que dependerá de la voluntad anti proteccionista de los Estados garantizar el acceso a los mismos con efectividad.
 
Varios miembros de la OMC, para abril 2020, han impuesto restricciones a las exportaciones de materias primas y productos auxiliares de las vacunas[72]. Adicionalmente, en el 2019, los aranceles promedio aplicados fueron los siguientes:
 
PRINCIPALES COMPONENTES PARA LA PRODUCCION Y SUMINISTRO DE LAS VACUNAS
Subgrupo Producto Arancel promedio[73] Número de miembros de la OMC que a abril 2020 imponen restricciones a las exportaciones de este producto[74]
 
 
 
Suministros médicos y farmacéuticos		 Proteínas patógenas.[75]  
 
 
7% ad valorem		  
 
 
8
Células animales  células de monos, hámsteres, perros o pájaros.[76]
Componentes auxiliares Viales[77]  
3,4% ad valorem		  
2
Jeringas y agujas.[78] 
 
 
 
Tecnologías médicas y farmacéuticas		 Neveras para el mantenimiento de la cadena de frío.[79]  
 
4% ad valorem		  
 
 
7
Cámaras mecánicas de control de la esterilidad.[80]
Creación Propia. Fuente: OMC
 
Para 2020, existen ocho miembros de la OMC que prohíben las exportaciones de suministros médicos y farmacéuticos incluyendo materias primas de vacunas entre los que se encuentran Estados Unidos y Brasil. Siete miembros prohíben las exportaciones de equipos médicos y ninguno a bienes de almacenamiento.
 
Es muy posible, que con la excusa de garantizar el suministro en los países donde se produzcan las vacunas, se impongan restricciones a las exportaciones de las mismas así como de las principales materias primas y productos auxiliares para fabricarlas. La mayoría de productos auxiliares, como los viales, las jeringas y los adyuvantes son producidos en Europa y Estados Unidos, por lo que dependerá de la voluntad anti proteccionista garantizar el acceso a los mismos con efectividad.
 

a.La eliminación de aranceles como garantía de acceso a la vacuna

 
Con este panorama, los países en desarrollo deben implementar estrategias de política pública para prevenir quedarse sin acceso a la vacuna. Algunos incentivos para lograr este acceso son la eliminación de aranceles sobre las materias primas, los componentes auxiliares y el medicamento en sí mismo, y la eliminación del resto de restricciones al comercio de estos productos (tanto frente a importaciones como exportaciones). Esto permitirá una reducción sustancial en los precios de la vacuna.
 
En este sentido, si se pretende un acceso universal a la vacuna contra la COVID-19, la liberalización en el comercio de todos los bienes que hagan parte de su cadena de producción, suministro y distribución es necesaria.
 

6.Conclusión

 
Aunque el mundo entero ha volcado todos sus esfuerzos científicos y técnicos en la producción de una vacuna efectiva y duradera contra la COVID – 19, lo más probable es que sin un consenso internacional previo, una vez una vacuna efectiva haya sido desarrollada en cualquier país, su distribución sería lenta e inequitativa en razón de las barreras de acceso que suponga la entrada, comercialización y/o distribución del medicamento a más de 190 países, especialmente a aquellos menos desarrollados, con industrias farmacéuticas incipientes o con sistemas de salud con infraestructura precaria.
 
Por lo cual, logrando articular una cadena de suministro eficiente, a precios accesibles para toda la población y garantizando un aprovisionamiento adecuado que otorgue garantías reales para una completa inmunización se podrá superar la crisis causada por la COVID – 19.
 
Iniciativas como “COVAX Facility” son mecanismos idóneos para lograr este objetivo, el cual para cumplirse a cabalidad, debe ir acompañado de la eliminación de barreras arancelarias y no arancelarias, no solamente de la vacuna, sino también de su materia prima y productos auxiliares.
 

7.Bibliografía

     
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  • CanSino Biologics Inc. (A joint stock company incorporated in the People’s Republic of China with limited liability). Interim results announcement for the six months ended, 30 de junio de 2020. Disponible en: http://www.cansinotech.com/upload/1/editor/1598075683375.pdf. (Consultado el 24 de julio de 2020)
   
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  • Joseph P. Lane, Understanding Technology Transfer. Assistive Technology, Junio de 1999. P. 5 – 19, Pag 5.
     
  • Martin Friede, Laszlo Palkonyay, Claudia Alfonso, Yuri Pervikov, Guido Torelli, David Wood, Marie Paule, WHO initiative to increase global and equitable access to influenza vaccine in the event of a pandemic: Supporting developing country production capacity through technology transfer, Volumen 29, Supplement 1, 1 Julio de 2011, Páginas A2-A7.
     
  • Notificaciones de los Miembros de la OMC sobre la COVID-19
https://www.wto.org/english/tratop_e/covid19_e/notifications_e.htm. (Consultado el 24 de julio de 2020)
                             
         
  • World Trade Organization. The WTO and the Millennium Development Goals - Access to Medicines. Disponible en: https://www.wto.org/english/thewto_e/coher_e/mdg_e/medicine_e.htm. (Consultado el 24 de Julio de 2020) 
   
  • Zhu, D., & Tuo, W. (2016). QS-21: A Potent Vaccine Adjuvant. Natural products chemistry & research, 3(4), e113. Disponible en: https://doi.org/10.4172/2329-6836.1000e113 (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
 
 
[1] World Bank, COVID-19 to Plunge Global Economy into Worst Recession since World War II. Press Release, 8 de junio de 2020. Disponible en la web: https://www.worldbank.org/en/news/press-release/2020/06/08/covid-19-to-plunge-global-economy-into-worst-recession-since-world-war-ii (Consultado el 3 de septiembre de 2020)
[2] Megan Scudellari, How the pandemic might play out in 2021 and beyond. Nature, Vol 584, 5 de agosto de  2020, Pags 22 – 25. Disponible en la web: https://media.nature.com/original/magazine-assets/d41586-020-02278-5/d41586-020-02278-5.pdf (Consultado el 3 de septiembre de 2020) – Traducción libre
[3] Naomi Grimley. Coronavirus: How will the world vaccinate seven billion? BBC News. Disponible en la web: https://www.bbc.com/news/health-53741966 (Consultado el 3 de septiembre de 2020)
[4] World Trade Organization. The WTO and the Millennium Development Goals - Access to Medicines. Disponible en: https://www.wto.org/english/thewto_e/coher_e/mdg_e/medicine_e.htm. (Consultado el 24 de Julio de 2020) 
[5] Maggie Fox. A coronavirus vaccine by Election Day? Probably not. Here's why. CNN. Disponible en la web: https://edition.cnn.com/2020/09/03/health/coronavirus-vaccine-october-unlikely/index.html (Consultado el 5 de septiembre de 2020).
[6] BBC. Vacuna de AstraZeneca y Oxford contra la covid-19: interrumpen las pruebas por un caso de reacción adversa de un participante, BBC News. Disponible en la web: https://www.bbc.com/mundo/noticias-54082322 (Consultado el 10 de Septiembre de 2020)
[7] Diccionario Merriam-Webster. Disponible en la web: https://www.merriam-webster.com/dictionary/vaccine (Consultado el 10 de septiembre de 2020)
[8] Emily Brunson, Vaccine – medicine. Encyclopedia Britannica. Disponible en la web: https://www.britannica.com/science/vaccine  (Consultado el 5 de septiembre de 2020)
[9] Op Cit, Scudellari.
[10] Ibidem.
[11] Organización Mundial de la Salud, World Health Statistics 2020, Ginebra, 2020. Disponible en la web: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332070/9789240005105-eng.pdf (Consultado el 28 de septiembre de 2020) “El virus del papiloma humano (VPH) es la infección viral más común del tracto reproductivo y puede causar cáncer cervical. La vacuna dirigida a niñas de 9 a 14 años se ofrece ahora en 90 países, pero aún no ha llegado a los países más pobres donde el riesgo de cáncer de cuello uterino es mayor. La cobertura global para un curso completo de vacunas contra el VPH aumentó del 3% en 2010 al 12% en 2018” – Traducción libre
[12] France 24, Trump promises Covid-19 vaccine by end of the year. Disponible en la web: https://www.france24.com/en/20200504-trump-promises-covid-19-vaccine-by-end-of-the-year (Consultado el 30 de agosto de 2020) 
[13] Kylie Quinn and Damian Purcell, Where Are We at with Developing a Vaccine for Coronavirus?, The Conversation, 2 de abril de 2020. Disponible en la web: https://theconversation.com/where-are-we-at-with-developing-a-vaccine-for-coronavirus-134784 (Consultado el 24 de julio de 2020)
[14] World Health Organisation. Update on WHO Solidarity Trial – Accelerating a safe and effective COVID-19 vaccine. 2020; Disponible en la web: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-trial-accelerating-a-safe-and-effective-covid-19-vaccine. (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[15] GSK, How we develop new vaccines, https://www.gsk.com/en-gb/research-and-development/development/how-we-develop-new-vaccines/ (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[16] Centers for Disease Control and Prevention, Vaccine Testing and Approval Process. Disponible en la web:  https://www.cdc.gov/vaccines/basics/test-approve.html (Consultado el 24 de julio de 2020)  
[17] Ibidem.
[18]  Organización Mundial de la Salud. Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines, 17 de septiembre 2020. Disponible en la web: https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines (Consultado el 20 de septiembre de 2020).
[19] Jonathan Corum, Denise Grady, Sui-Lee Wee and Carl Zimmer, Coronavirus Vaccine Tracker, New York Times. Disponible en la web: https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-vaccine-tracker.html (Consultado el 13 de septiembre de 2020).
[20] Ibidem.
[21] U. S. National Library of Medicine, Clinical Trial of Recombinant Novel Coronavirus Vaccine (Adenovirus Type 5 Vector) Against COVID-19, 7 de septiembre de 2020. Disponible en la web: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04540419?term=vaccine&cond=covid-19&draw=6. (Consultado el 13 de septiembre de 2020).
[22] U. S. National Library of Medicine, Clinical Trial of Efficacy, Safety, and Immunogenicity of Gam-COVID-Vac Vaccine Against COVID-19, 28 de agosto de 2020. Disponible en la web: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04530396?term=vaccine&cond=covid-19&draw=3. (Consultado el 13 de septiembre de 2020).
[23] U. S. National Library of Medicine, A Study of Ad26.COV2.S for the Prevention of SARS-CoV-2-Mediated COVID-19 in Adult Participants, 10 de agosto de 2020. Disponible en la web: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04505722?term=NCT04505722&draw=2&rank=1. (Consultado el 13 de septiembre de 2020).
[24] Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Hasan Sadikin, Balitbangkes, Sinovac Life Sciences, a phase III, observer-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy, safety and immunogenicity of sars-cov-2 inactivated vaccine in healthy adults aged 18-59 years in Indonesia, Indonesia Registry Web Portal, l7 de agosto de 2020. Disponible en la web: https://www.ina-registry.org/index.php?act=registry_trial_detail&code_trial=16202009080721WXFM0YX (Consultado el 13 de septiembre de 2020).
[25] Chinese Clinical Trial Registry, A Phase III clinical trial for inactivated novel coronavirus pneumonia (COVID-19) vaccine (Vero cells), 19 de julio de 2020. Disponible en la web: http://www.chictr.org.cn/showprojen.aspx?proj=56651. (Consultado el 13 de septiembre de 2020).
[26] U. S. National Library of Medicine, A Study to Evaluate Efficacy, Safety, and Immunogenicity of mRNA-1273 Vaccine in Adults Aged 18 Years and Older to Prevent COVID-19, CriticalTrials.gov, 9 de septiembre de 2020. Disponible en web: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04470427?term=vaccine&cond=covid-19&draw=5 (Consultado el 20 de septiembre de 2020).
[27] U. S. National Library of Medicine, Study to Describe the Safety, Tolerability, Immunogenicity, and Efficacy of RNA Vaccine Candidates Against COVID-19 in Healthy Adults, CriticalTrials.gov, 4 de septiembre de 2020. Disponible en la web: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04368728?term=vaccine&cond=covid-19&draw=3 (Consultado el 20 de septiembre de 2020).
[28] EU Clinical Trials Register, Clinical trials for 2020-004123-16,  Disponible en la web: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search?query=2020-004123-16 (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[29] Oxford University Innovation, University of Oxford, Expedited access for COVID-19 related IP. Disponible en la web: https://innovation.ox.ac.uk/technologies-available/technology-licensing/expedited-access-covid-19-related-ip/ (Consultado el 24 de julio de 2020).
[30] Reuters, Sanofi France chief sees coronavirus vaccine priced below 10 euros, 5 de septiembre de 2020. Disponible en la web: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-sanofi/sanofi-france-chief-sees-coronavirus-vaccine-priced-below-10-euros-idUSKBN25W0EU. (Consultado el 24 de julio de 2020).
[31] Johnson & Johnson, Johnson & Johnson Announces a Lead Vaccine Candidate for COVID-19; Landmark New Partnership with U.S. Department of Health & Human Services; and Commitment to Supply One Billion Vaccines Worldwide for Emergency Pandemic Use, 30 de marzo de 2020. Disponible en la web: https://www.jnj.com/johnson-johnson-announces-a-lead-vaccine-candidate-for-covid-19-landmark-new-partnership-with-u-s-department-of-health-human-services-and-commitment-to-supply-one-billion-vaccines-worldwide-for-emergency-pandemic-use. (Consultado el 24 de julio de 2020).
[32] CanSino Biologics Inc. (A joint stock company incorporated in the People’s Republic of China with limited liability). Interim results announcement for the six months ended, 30 de junio de 2020. Disponible en: http://www.cansinotech.com/upload/1/editor/1598075683375.pdf. (Consultado el 24 de julio de 2020).
[33] Anthony Esposito, Adriana Barrera, COVID-19 vaccine diplomacy: Mexico courts allies across ideological spectrum, 30 de agosto de 2020. Disponible en la web: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-mexico-vaccine-idUSKBN25Q0H9. (Consultado el 24 de julio de 2020).
[34] Ibidem.
[35] International Trade Center, Covid – 19 temporary trade measures. Disponible en la web: https://www.macmap.org/covid19 (Consultado el 13 de septiembre de 2020). Este fenómeno se vio con bienes para atender la emergencia sanitaria causada por la COVID 19, Con artículos como los tapabocas. Un total de 94 países impusieron medidas restrictivas al comercio de estos bienes.
[36] Verónica Palomo, Así se crea una vacuna paso a paso, Consumer, 1 de mayo de 2020. Disponible en la web: https://www.consumer.es/salud/investigacion-medica/como-hace-vacuna.html (Consultado el 24 de julio de 2020)
[37] Ibidem.
[38] Udo Riechl, Impetus for a corona vaccine, Max Plank GesellSchaft, 3 de mayo de 2020. Disponible en la web: https://www.mpg.de/14773435/corona-covid19-vaccine-production (Consultado el 24 de julio de 2020)
[39] Ibidem
[40] Ertola, Yantorno y Mignone ,OEA,. Microbiologia Industrial. OEA. ISBN 978-987-95081-0-7.
[41] Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Gobierno Nacional de Paraguay, FACEN realizó capacitación sobre fundamentos de Biorreactores y Tecnología de Fermentación, 20 de febrero de 2020. Disponible en la web: https://www.conacyt.gov.py/facen-realizo-capacitacion-sobre-fundamentos-biorreactores-tecnologia-fermentacion (Consultado el 24 de julio de 2020).
[42] Ibidem.
[43] Hans G. Schlegel, Medios de cultivos y condiciones de crecimiento, El crecimiento de los microorganismos, 1976, Ediciones Omega S.A. p. 193-196. ISBN 84-282-1030-6.
[44] Yevgeniy Grigoryev, Outgrown the Roost: Passaging Suspension Cells, 6 de febrero de 2013. Disponible en la web: https://bitesizebio.com/13682/passaging-suspension-cells-tutorial/ (Consultado el 24 de julio de 2020).
[45] Gonzalo Soto, El futuro depende de una inyección: así es el largo (y costoso) camino por la vacuna, El Financiero, 17 de septiembre de 2020. Disponible en la web: https://www.elfinanciero.com.mx/bloomberg-businessweek/el-largo-y-costoso-camino-a-la-vacuna (Consultado el 24 de julio de 2020).
[46] Samanth Subramanian – Bloomberg, ¿Y cómo nos vamos a poner todos la vacuna cuando esté lista?, El Financiero, 21 de septiembre de 2020. Disponible en la web: https://www.elfinanciero.com.mx/bloomberg-businessweek/y-como-nos-vamos-a-poner-todos-la-vacuna-cuando-este-lista (Consultado el 24 de julio de 2020).
[47] Ibidem
[48] International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations (“IFPMA”), El complejo recorrido de una vacuna, La cadena de producción, los requisitos regulatorios y la disponibilidad de vacunas, 2018. Disponible en la web: https://www.ifpma.org/wp-content/uploads/2016/01/IFPMA_Complex_Journey_Vaccine_Publication_2014_Spanish.pdf (Consultado el 13 de septiembre de 2020)
[49] Op Cit Samanth Subramanian.
[50] Zhu, D., & Tuo, W. (2016). QS-21: A Potent Vaccine Adjuvant. Natural products chemistry & research, 3(4), e113. Disponible en: https://doi.org/10.4172/2329-6836.1000e113 (Consultado el 28 de septiembre de 2020) “El adyuvante insignia de Agenus es el QS-21, el cual se encuentra siendo utilizado por algunos desarrolladores de la vacuna de la Covid. El ingrediente activo de QS-21 proviene del árbol de la corteza de un árbol que crece en las montañas de Chile; su corteza tiene que ser recolectada en el verano austral, convertida en purín y procesada.”
[51] GSK, GSK announces intention to produce 1 billion doses of pandemic vaccine adjuvant in 2021 to support multiple COVID-19 vaccine collaborations. Disponible en: https://www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/gsk-announces-intention-to-produce-1-billion-doses-of-pandemic-vaccine-adjuvant/ (Consultado el 28 de septiembre de 2020) “En mayo, GlaxoSmithKline anunció fabricaría mil millones de unidades de su adyuvante AS03, que ha funcionado con las vacunas contra la gripe pandémica, para suministrar a múltiples desarrolladores de vacunas Covid en todo el mundo. GlaxoSmithKline. GSK announces intention to produce 1 billion doses of pandemic vaccine adjuvant in 2021 to support multiple COVID-19 vaccine collaborations.”
[52] Alt Energy Stocks, Amyris’ Sugarcane-derived Vaccine Adjuvant, Disponible en: http://www.altenergystocks.com/archives/2020/08/amyris-sugarcane-derived-vaccine-adjuvant/ (Consultado el 28 de septiembre de 2020) Amyris es una empresa estadounidense productora de escualeno, otro adyuvante nuevo que se deriva del aceite de hígado de tiburón. Esta empresa ha estado desarrollando su versión de escualeno sintética, fermentando caña de azúcar cruda en Brasil.
[53] Op Cit, Palomo.
[54] Op Cit, IFPMA.
[55] Organización Mundial de la Salud, Vaccine and immunization quality and safety Disponible en la web: https://www.who.int/immunization/quality_safety/en/ (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[56] Organización Mundial de la Salud, Relevant WHO technical guidance documents for COVID-19 vaccines and other biologicals Disponible en la web: https://www.who.int/docs/default-source/biologicals/documents/relevant-who-documents-for-sars-cov-2-vaccines-and-other-biologicals-tz-ik-7-apr-2020.pdf?sfvrsn=c0531396_2 (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[57] Joseph P. Lane, Understanding Technology Transfer. Assistive Technology, Junio de 1999. P. 5 – 19, Pag 5.
[58] Martin Friede, Laszlo Palkonyay, Claudia Alfonso, Yuri Pervikov, Guido Torelli, David Wood, Marie Paule, WHO initiative to increase global and equitable access to influenza vaccine in the event of a pandemic: Supporting developing country production capacity through technology transfer, Volumen 29, Supplement 1, 1 Julio de 2011, Páginas A2-A7.
[59] Ibidem
[60] Op Cit, Martin Friede, pag A3
[61] International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations (“IFPMA”), Technology Transfer from the Perspective of IFPMA vaccine members, Disponible en: http://158.232.12.119/phi/news/Presentation11.pdf (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[62] Organización Mundial de la Salud, COVAX: Working for global equitable access to COVID-19 vaccines Disponible en: https://www.who.int/initiatives/act-accelerator/covax (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[63] Ibidem
[64] Ibidem
[65] Ibidem
[66]CEPI. CEPI's response to COVID-19, Disponible en la web: https://cepi.net/COVAX/ (Consultado el 28 de Septiembre de 2020)
[67] BBC, Remdesivir: la polémica compra de EE.UU. de casi toda la existencia mundial del prometedor fármaco para combatir la COVID-19. Disponible en la web: https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-53254231 (Consultado el 24 de septiembre de 2020)
[68] Samanth Subramanian – Bloomberg, ¿Y cómo nos vamos a poner todos la vacuna cuando esté lista?, El Financiero, 21 de septiembre de 2020. Disponible en la web: https://www.elfinanciero.com.mx/bloomberg-businessweek/y-como-nos-vamos-a-poner-todos-la-vacuna-cuando-este-lista (Consultado el 24 de julio de 2020).
[69] Prohibiciones y restricciones de la exportación. Disponible en la web: https://www.wto.org/english/tratop_e/covid19_e/export_prohibitions_report_e.pdf . (Consultado el 24 de julio de 2020).
[70]  Bloomberg. Without Vials and Needles, a Virus Vaccine Is Just a Formula Disponible en: https://www.bloomberg.com/features/2020-covid-vaccine-manufacturing-essentials/ (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[71]José A. Vega and Pamella S. Ochoa, Supplies and Equipment for Compounding and Administering Sterile, Disponible en la web: Preparations samples.jbpub.com/9781284035728/9781449678630_CH02.pdf (Consultado el 28 de septiembre de 2020)
[72] Notificaciones de los Miembros de la OMC sobre la COVID-19 Disponible en la web:https://www.wto.org/english/tratop_e/covid19_e/notifications_e.htm. (Consultado el 24 de julio de 2020).
[73] El comercio de productos médicos en el contexto de la lucha contra la COVID-19. Disponible en la web: https://www.wto.org/english/news_e/news20_e/rese_03apr20_e.pdf . (Consultado el 24 de julio de 2020).
[74] Prohibiciones y restricciones de la exportación. Disponible en la web:https://www.wto.org/english/tratop_e/covid19_e/export_prohibitions_report_e.pdf . (Consultado el 24 de julio de 2020).
[75] Subpartida arancelaria HS (2017) 350400.
[76] Subpartida arancelaria HS (2017) 300290, 300120, 300190, 300212 y 300290.
[77]Subpartida arancelaria HS (2017) 901890
[78] Subpartida arancelaria HS (2017) 901832 y 901831
[79] Subpartida arancelaria HS (2017) 481810
[80] Subpartida arancelaria HS (2017) 841920
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